掌上世界
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利维坦按：
想必你身边一定有几个慢性炎症患者：糖尿病、关节炎、哮喘、子宫内膜异位症……还有一些你可能认为不属于慢性炎症的，比如肥胖。想要定义什么是慢性炎症，其实十分困难，因为目前没有一个像高血压、糖尿病那样统一、可操作的硬性标准定义。它是一个病理学概念，生物学过程描述研究框架中的术语，而不是一个单一、严格界定的临床诊断名词。
这就引出了一个非常严峻且迫切的问题：当一位医生告诉你说"你这是慢性炎症"的时候，你既不知道明确原因，也不清楚目标和路径，换句话说，虽然听起来像是诊断结果，实际上却不是可执行的医学判断。当然，这也并非医生故意这样说，因为这背后是一整套医学范式的问题需要重新被审视的问题。
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如今，几乎走进任何一次医疗门诊，你都会听到"炎症"这个词，它像一块令人困惑的拼图碎片，似乎很重要，却又并非诊断或治疗的核心。最近，一位胃肠病学家对我解释说："你在感染之后肠道留下了一些较长期的损伤，技术上讲，这叫作炎症。"
但如果继续追问，事情并不会变得更清楚。前一年，另一位医生在阅读一份病理报告时告诉我："好消息——这次活检既不是子宫内膜异位症，也不是癌症，只是非特异性慢性炎症。"当我问这是什么意思时，他建议我去问病理学家。
病理学家则解释说，她只是按照教科书对组织进行了分类。听起来很简单——或者说，是否过于简化了？子宫内膜异位症和癌症不也都是炎症性疾病吗？为什么这些回答指向的含义如此不同？他们是如何确定这是"慢性"的？我需要把它"消除"吗？为这些问题感到焦虑，会不会反而让炎症变得更严重？炎症在小剂量时究竟是好事，还是说它本身并不是一个明确的实体？
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与慢性炎症不同，医学教科书中描述的急性炎症有着悠久而稳定的历史。在西方医学文化中，它被理解为我们对损伤或感染作出的基本愈合反应——正如健康心理学家珍妮特 · 贝内特（Jeanette Bennett）及其同事所说，这是"身体在应对宏观和微观损伤时维持自身完整性的独特机制"。从扭伤的脚踝到感染的伤口，急性炎症都是身体作出反应并恢复的主要原因。传统上，它由五个典型征象来界定：红、肿、热、痛，以及功能丧失 [ 1 ] 。随着显微学、细胞生物学、免疫学及相关领域的发展，这一范式不断被细化：炎症被描述为在损伤、感染或疾病之后，免疫细胞与非免疫细胞的激活、炎性介质的释放，以及全身性的节能反应，影响多个身体系统，以及睡眠、食欲和行为。
炎症的五大特征。© aeon
这种急性炎症形式虽然常常伴随疼痛，却具有保护作用：肿胀会将免疫"防御者"带到伤口处；热量让环境对病原体不利；疼痛迫使人休息，从而让身体得以修复。古代文明用含有如今被科学称为水杨酸盐的植物来治疗这种炎症——这些化合物正是阿司匹林的成分。肌肉骨骼领域的专家研究如何通过温度、压力、行为改变和化学疗法来优化愈合过程。今天，全球抗炎药物市场每年的规模已达数千亿美元。急性炎症的这一解释在医学内外都显得直观合理，正是其长期文化接受度的明证。
慢性炎症是身体防御机制出了问题，还是身体试图自我修复的错误尝试？
真正显得格格不入的，是慢性炎症。与急性炎症鲜明而可见的症状不同，慢性炎症是低度的——它静静地潜伏，却偶尔会剧烈发作——而且是全身性的，影响整个身体，而非局限于受伤部位。它似乎伴随许多慢性疾病，既可能是原因，也可能是结果 [ 2 ] 。慢性炎症的诱因、持续性、严重程度、症状和生物标志物都与急性炎症不同——差异之大，以至于乍看之下两者毫不相关。将它们联系在一起、并解释为何都被称为"炎症"的，是同一种免疫反应：白细胞被激活，释放细胞因子，发送化学信号并改变组织。在急性炎症中，这种活动对愈合至关重要，以至于医学的某些分支如今会主动不鼓励使用抗炎治疗；而在慢性炎症中，这一过程从未完全关闭，留下了一种持续、暗暗燃烧的状态，逐渐损害身体，而非修复它。
慢性炎症让问题变得更加复杂。它很少表现出我们熟悉的红、肿或热的征象，也可能在没有明确原因的情况下出现——有时与感染或损伤相关，但通常并非如此。一些研究者认为，它与其说是一种疾病，不如说是一条"生理通路，通过这条通路，生命早期的环境塑造了成年期的健康轨迹" [ 3 ] 。在这种观点看来，早期暴露于压力、营养不良或污染，会终身调校身体的免疫反应——使其在威胁消失后仍然过度反应或持续处于开启状态。检测同样难以提供确定性：诸如 C 反应蛋白（CRP）之类的血液指标可以提示炎症是否存在，却无法说明它发生在哪里、为何发生；而数值还会因检测类型、灵敏度以及结果解读方式的不同而变化。正如营养科学家 A · 凯瑟琳 · 罗斯（A Catharine Ross）所指出的，用同一个词"炎症"来指称急性和慢性两种形式，可能掩盖了驱动各自的不同生物学过程。
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尽管如此，慢性炎症的后果却极为深远。如今被归入"慢性炎症性疾病"的状况清单长得惊人：肥胖、哮喘、心脏病、肠易激综合征、阿尔茨海默病、癌症、关节炎、慢性阻塞性肺疾病、子宫内膜异位症、中风、2 型糖尿病、HIV/AIDS、纤维肌痛，甚至某些形式的抑郁症和精神分裂症。正如免疫学家马丁 · 特拉佩卡（Martin Trapecar）所言，其中许多疾病正在全球范围内上升，构成了"我们这个时代最重大的生物医学紧急问题之一"。用长寿研究者戴维 · 弗曼（David Furman）及其同事的话来说，将这些疾病加总在一起，慢性炎症相关状况如今代表着"全球最主要的死亡原因"。
慢性炎症的诱因、持续性、严重程度、症状和生物标志物都与急性炎症不同——差异之大，以至于乍看之下两者毫不相关。
难怪评论者如今将慢性炎症称为一场"无声的流行病"。各国政府被呼吁通过干预饮食、身体活动、压力、睡眠、基础设施以及社会不平等等方面，来推广"抗炎生活方式"。其中许多建议与几十年来围绕肥胖和饮食相关非传染性疾病的公共卫生指导高度相似——而这些方法迄今在群体层面成效有限。社交媒体上的意见领袖则提供了五花八门的抗炎建议。与此同时，从脊椎指压疗法到胃肠病学，再到心理学，各个领域的医学专家都在将炎症纳入他们的理论、解释和最佳实践建议之中。
然而，尽管受到如此多的关注——也尽管炎症这一概念本身已有数百年的医学研究历史——慢性炎症依然难以捉摸。它不遵循教科书式的征象，可能不引起任何明显症状，甚至会在常规检测中"隐身"。它的诱因往往不确定，生物标志物并不可靠，科学家们仍在争论它究竟扮演着什么角色：慢性炎症究竟是一种失控的防御机制，还是身体误入歧途的自我修复尝试？
随着反常现象不断累积，将炎症视为短期愈合过程的经典模型开始出现裂痕。科学家、临床医生和患者都被迫在一堆再也无法契合的拼图碎片中工作。不断增长的矛盾暗示着，我们所面对的或许不仅是一个临床难题，而是一场范式危机的开端——一种对曾经定义炎症本身的框架的瓦解。
随着研究的推进，围绕慢性炎症的矛盾不仅没有减少，反而不断增多。在临床上，它并未形成一个连贯的疾病类别或专科领域。比如，冠状动脉疾病与炎症有关，但正如心脏病学家罗伯特 · 哈灵顿（Robert Harrington）所说，"并没有严格意义上的抗炎药物被用于治疗冠状动脉疾病患者" [ 4 ] 。子宫内膜异位症被定义为一种炎症性疾病，但治疗创新仍然优先考虑手术和激素，而非针对全身性炎症。其他一些炎症性疾病，如关节炎，则确实使用抗炎药物进行治疗。尽管"炎症"这一术语无处不在，患有慢性炎症性疾病的患者却很少会去看免疫学家——这一原本专门研究免疫系统的医学专科——而且大多数国家的医疗体系也并不将"慢性炎症"视为一个独立的诊断类别。
当慢性炎症出现在标准生物医学框架之外的语境中时，情况就变得更加复杂。一些研究表明 [ 5 ] ，它可能影响社会行为，在不同情境下，要么促进退缩，要么增强亲和力。心理学家艾米莉 · 林赛（Emily Lindsay）指出，小剂量的炎症反应可以触发所谓的"疾病行为"，如疲劳和自我隔离。其他研究则指出，慢性炎症可能通过表观遗传途径塑造长期的健康轨迹。微生物组日益被视为关键角色，它既可能加速，也可能缓解炎症过程 [ 6 ] 。此外，研究还清楚地记录了与性别相关的差异：在发病率、预后和治疗反应方面，女性受到慢性炎症性疾病的影响明显更大。
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面对这一系列纠缠在一起的反常现象，一些研究者开始勾勒新的范式。其中一种观点将炎症重新理解为一个动态反馈系统中的信号，该系统连接着身体、环境与社会。另一种观点则将炎症解释为一种稳态控制机制：在这一视角下，慢性炎症在人群层面的上升，表明身体系统本身正被我们所创造的当代世界压垮。还有人指出，问题或许出在生物医学模型自身的结构上：通过将疾病划分到不同器官和专科中，西方医学可能并不擅长理解那些横跨全身的现象。有些人呼吁拓宽我们对免疫系统本身的基本假设，而另一些人则走向相反方向，试图强化传统范式、抵制改变。
可以肯定的是，炎症这一难题的拼图碎片已不再能拼凑成完整的图景。观察结果和患者经验难以解释，"常规科学"的旧规则变得模糊，建议相互矛盾，冲突不断累积。随着社会层面对慢性炎症性疾病改革的压力不断加大、各国医疗体系的成本持续上升，医学界内部的失望与分歧也在加深。其结果是一场危机：一种感觉，即关于炎症的主导范式正在崩塌。
这会不会是一次科学革命的信号？那么，科学革命究竟是什么，它又为何重要？
在其划时代的著作《科学革命的结构》（1962）中，哲学家托马斯 · 库恩（Thomas Kuhn）挑战了科学以稳定、渐进方式前进的信念。传统观点认为，知识只是通过实验和数据不断累积。库恩则主张，科学是以循环的方式演进的。在很长一段时间里，研究者从事他称之为"常规科学"的工作，在一个被接受的范式之内解决问题——这一范式是由一整套理论、方法和假设构成的共享框架，界定了一个领域如何理解世界。这就像拼一幅拼图：盒子上的图像代表范式，研究工作则是把碎片一一拼到合适的位置上。但当越来越多的碎片无法嵌入——当反常现象不断堆积，连图像本身都开始显得不对劲时——范式便会动摇。此时，革命发生：旧的假设崩塌，新的假设取而代之，科学共同体围绕一种不同的世界观重新组织起来。
我们可以将库恩所描述的科学进步过程分为三个阶段。第一，在稳定范式之下，"常规科学"顺利推进，反常现象往往被视为错误、伪科学或背景噪音而被忽略。第二，反常现象不断增多，无法再被忽视，从而引发危机状态。第三，通过采纳一种新的范式来实现解决：这种范式重新界定问题，确立新的"拼图"，并改变科学所能提出的问题本身。库恩指出，对旧范式的拒绝很少是彻底或即时的：通常只有在出现可行替代方案、且危机制造出紧迫感时，转变才会发生。并非所有科学家都会接受这一变化，也并非所有人都能被新范式容纳，但重心会发生转移。
正如医生索菲亚 · 塞缪尔（Sophia Samuel）所言，当医学经历范式转变时，"我们原以为自己知道的东西，会在新信息的照耀下被重新审视，甚至被完全以不同的方式重塑"。伴随新范式而来的，是新的方法和新的学科；新的问题类型被接纳，而新的研究者和实践者也随之出现。医学尤为如此，其影响远远超出实验室：临床分类发生变化，治疗方式转向，患者信任动摇，而那些曾被视为边缘的生活领域和实践，可能突然成为健康的核心。
微生物组提供了一个近来的例子。随着 19 世纪细菌学说的兴起，微生物被视为身体的敌人。到了 2010 年代，在数十年反常现象不断累积之后，一个新的范式逐渐稳定下来：微生物不仅是威胁，也是健康不可或缺的伙伴 [ 7 ] 。这一转变催生了新的职业、跨学科研究中心、家用产品、临床实践，甚至政策框架。临床医生开始不再只想着清除微生物，而是更多地考虑塞缪尔所称的"协商式共生"，在抗微生物耐药性与保护微生物组之间取得平衡。产业界也开始抓住人们追求健康微生物组所带来的机会，创造出全新的产品，从益生菌片到益生元食品。到 2010 年代末，微生物组已成为主流，以至于《福布斯》杂志将 2010 年代称为"微生物组的十年"。
站在今天、置身于 21 世纪 20 年代中期的喧嚣之中掌上世界，我们已经能看到一些迹象：炎症或许正在经历类似的转变。长期以来，在急性模型之下，"常规科学"为我们解释了肿胀、疼痛和修复过程。但慢性炎症横跨多种疾病，正在制造出当前范式难以容纳的矛盾。
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库恩的框架并不完美——批评者指出它概念模糊，并倾向于将科学划分为过于整齐的阶段——但它仍然是关于科学进步如何展开的最具影响力的解释之一。它能否帮助我们预见一场围绕炎症的科学革命？如果可以，我们又能从中获得什么？
其中一个潜在收益，是对疾病与健康本身形成一种新的理解方式，从而最终为我们应对这个时代的慢性疾病提供工具。以肥胖为例：如今它既被视为一种慢性疾病，也被看作使人易患多种其他疾病的风险因素。长期以来，我们将肥胖理解为能量失衡的问题，因此干预措施主要集中在饮食（能量摄入）和运动（能量消耗）上。这种做法建立在因果推理的范式之上，却在患者身上造成了显著的社会污名、内疚和压力，使他们的生活方式成为医学和公共舆论审视的对象。这一方法并未降低人群层面的肥胖率或相关疾病，甚至可能因为未能理解其真正成因而导致肥胖问题加剧。随着人们日益承认肥胖是一种低度炎症性状态，围绕炎症的科学革命或许能为治疗和健康打开新的路径。
再看阿尔茨海默病，这是一种进行性的神经退行性疾病，会破坏记忆和思维能力，通常被归因于大脑中异常沉积的淀粉样斑块和 tau 蛋白缠结。现有治疗试图通过靶向这些斑块和缠结来减缓症状恶化。然而，自 20 世纪 90 年代以来，研究者就已注意到阿尔茨海默病与炎症之间的联系：炎症既是该疾病的原因之一，也是其结果之一。在某一范式尚未占据主导地位时，从理论走向干预需要时间，但 30 年后，临床试验中的大量疗法已是抗炎化合物。这类干预动员免疫系统或针对全身性慢性炎症，甚至可能对其他慢性炎症性疾病产生意外的协同益处。
从癌症到银屑病，患者长期以来一直在应对我们如今称之为"慢性炎症性疾病"的状况。有些患者得到了医学界的良好服务，但总体而言，治疗仍然充满未知。许多患者表示，他们感到被医学界"煤气灯式"对待、不被相信、被忽视，并在雇主、医疗体系和资助机构中遭遇歧视。
以子宫内膜异位症为例，这是一种慢性炎症性疾病，如今被认为影响着每 10 名出生时被指定为女性的人中的 1 人（在澳大利亚为七分之一）。诊断往往需要多年时间，症状被轻描淡写，甚至被直接否认。治疗选择多样，却充斥着无数关于反复尝试、成功与挫折、困惑与失望的叙述，尤其是在无法实现治愈之时。这些经历会侵蚀对医学的信任，但大多数从业者并非天生冷漠、厌女或缺乏教育。相反，整个医疗体系中的人——尤其是患者——正被卷入一场范式危机所造成的附带伤害之中。其对患者的影响，很可能类似于创伤后应激。
这种令患者与医生同样受挫的体验，或许正是寻找新范式的肥沃土壤。18 世纪初，玛丽 · 沃特利 · 蒙塔古夫人（Lady Mary Wortley Montagu）结合自己罹患天花的经历，以及她对土耳其女性实施接种做法的观察，在英国推广了这一程序。当时，疾病主要被解释为瘴气理论——认为疾病源于从沼泽、腐烂物或污秽中升起的恶臭气体。这一观点又与更为古老的医学模型——四体液学说——纠缠在一起，该学说认为健康取决于血液、痰液、黄胆汁和黑胆汁这四种体液的平衡；疾病则被认为源于这些体液因饮食、环境或暴露于被污染的空气而失衡。在这样的框架中，人们几乎无法理解疾病可能有单一、可识别的原因，也难以想象直接干预身体本身，而非疾病来源，能够带来未来的保护。
英国贵族、作家和诗人玛丽 · 沃特利 · 蒙塔古夫人（1689-1762）。© Historic UK
人痘接种（疫苗接种）颠覆了这一既有逻辑。通过有意让人接触少量天花，土耳其女性展示了疾病可以以精确、可重复的方式被诱发和预防。蒙塔古夫人让自己的孩子接受接种，并在宫廷中为之倡议，使这一做法进入了西方医学。尽管这仍距离 19 世纪成熟的细菌学说尚远，但人痘接种开启了这样一种可能性：疾病源于特定的致病因素，而这些因素可以被直接管理——从而为疾病理解方式的范式转变奠定了基础。
类似的、自下而上的革命，或许今天也正在上演。在医学关注缺位的情况下，围绕慢性炎症的患者讨论，在某些方面反而比科学界的讨论更为先进——至少更愿意接纳新视角。患者借助在线教育和社交媒体，组织成大规模的社群和团体。在脸书上，子宫内膜异位症相关群组的成员超过 25 万人。通过这些网络，患者几乎可以即时分享信息；他们提出假设、测试干预、比较结果，甚至为新的疾病命名。
"长新冠"（Long COVID）的案例尤其具有说明性。在新冠疫情最初的几个月里，那些症状持续不退的人往往被临床医生忽视，或被排除在早期研究之外——因为他们并不符合当时占主导地位的传染病范式。然而在网络上，患者们开始彼此比较经历，记录疲劳、脑雾和炎症等模式，并坚持认为自己正在经历的并非只是焦虑或体能退化，而是一种新的综合征。他们为它命名——"长新冠"——并借此迫使医学界承认并研究这一现象 [ 8 ] 。一个由患者生成的类别，很快就推动了研究项目、资金渠道以及新的诊断框架的建立。
当范式开始转移时，患者社群往往比科学机构行动得更快。通过利用技术、并将亲身体验视为一种专业知识，患者不仅为自己生成知识，有时还会推动医学追赶上来。如果科学确实正围绕炎症陷入一场危机，那么新的范式最初的轮廓，很可能正是在这些由患者主导的空间中浮现。
接下来是医疗从业者与临床医生。有些人仍然牢牢扎根于旧有观点，可能会驳斥那些落在主导范式之外的视角——甚至患者本身。但也有许多人在证据不断演变之际竭力跟进，努力安全地落实新发现，并向患者解释不确定性是真实存在的：研究尚不完整，临床指南和医学教育滞后，几乎不存在灵丹妙药或一劳永逸的治愈方案。许多临床医生会在患者中察觉到某些模式并形成直觉判断，却忙于工作而无暇将这些观察系统性地记录或研究。患者并不了解幕后付出的隐性劳动，可能会因结果不理想、副作用、不断变化的建议或不完全的康复而表达不满——无论是私下抱怨，还是通过正式投诉。对于那些每天都要直面慢性炎症性疾病的领域——尤其是女性健康——从业者承受的压力尤为巨大。研究发现 [ 9 ] ，超过一半的从业者经历倦怠、挫败感或徒劳无功之感。这种耗竭与道德困扰，正是处于危机中的系统所呈现的心理学标志。
研究人员同样是这一过程的一部分。他们如何回应反常现象——以及"常规科学"边界的模糊——会塑造进步本身的走向。正如库恩所观察到的那样，有些人会抓住这一时刻：他们组建新的共同体，探索正在浮现的范式，尽管最终只有少数尝试能够真正改善理解或结果。另一些人则停留在一种摇摆不定的状态中。而还有一些人，其身份和职业生涯与既有秩序紧密相连，继续在一个正在失效的范式内工作。他们可能犹豫是否修订课程，或否定新颖的方法，或在试图捍卫旧世界观边界的同时为既有方法辩护。正因如此，科学革命既具有创造性，也具有破坏性——而这种张力，或许有助于解释大学中长期而令人不安的霸凌历史 [ 10 ] 。
在慢性炎症这一问题上，库恩的视角让我们能够以不同的方式看待当下的混乱。与其将矛盾视为噪音，不如把它们解读为一种信号：拼图碎片已不再契合盒子上的图像。这种视角的转变为改变打开了空间。它邀请我们去想象新的范式，去追问哪些正在出现的模型更能解释那一堆不断累积的反常现象，并围绕这些模型汇聚新的研究共同体。它也提醒我们，旧规则不再适用之时，要直面转型所带来的人类代价——这些代价由患者、从业者和研究人员共同承担。如果我们能够妥善应对这场危机，那么眼前看似杂乱无章的局面，或许在回望时，会被视为一场医学革命的黎明。也许有一天，我们会说：21 世纪 20 年代，是炎症的十年。
参考文献：
[ 1 ] pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15155418/
[ 2 ] www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0092867410002424
[ 3 ] pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7780588/
[ 4 ] pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28844177/
[ 5 ] pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6158086/
[ 6 ] www.mdpi.com/1660-4601/17/20/7618
[ 7 ] pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7236697/
[ 8 ] www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953620306456
[ 9 ] obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajo.12987
[ 10 ] link.springer.com/article/10.1007/s11233-023-09124-z
文 /Amy K McLennan
译 /tim
校对 /tamiya2
原文 /aeon.co/essays/could-chronic-inflammation-be-the-medical-paradigm-shift-of-our-age
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